秋田大学医学部附属病院｜Akita University Hospital

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膠原病

感染症

急性白血病

急性白血病は一定の割合で治癒させることが期待できる血液の悪性腫瘍（がん）です。急性白血病には骨髄性白血病とリンパ性白血病があり、成人で多いのは急性骨髄性白血病です。治療法として化学療法と造血幹細胞移植療法があります。急性白血病の予後は染色体異常の内容、発症時の年齢・白血球数、寛解到達に要した治療の数や期間などに左右されます。予後良好と判断された時には化学療法で治癒を目指し、予後不良と予想される場合には造血幹細胞移植が考慮されます。

悪性リンパ腫に対する自家末梢血幹細胞移植

悪性リンパ腫は血液を流れる白血球の中のリンパ球が悪性化（がん化）したものです。悪性リンパ腫は細かく分類すると50種類にもなり、その種類により若干治療法は異なりますが基本的に化学療法と放射線療法が行われます。通常の化学療法で再発した方や治癒が見込めない方に対して、大量化学療法を併用した自家末梢血幹細胞移植（略して自家移植療法と呼びます。）が行われます。当院では悪性リンパ腫に対して年間10-15例程度の自家移植を行っています。

自家移植の目的は、大量の抗がん剤を安全に投与することです。抗がん剤を大量に使いすぎると、造血機能が障害、破壊されてしまいますが、治療直後に造血幹細胞を輸血して損なわれてしまった造血機能を再生させることができれば、安全に効果的な治療をすることができます。他の臓器の副作用が軽度で、骨髄だけが影響を受けるような薬剤を組み合わせると、通常の10倍くらいの量の抗がん剤を使うことが可能になります。つまり自家移植は、通常の抗がん剤の量では治り切らないような患者さんを治すために、超大量の化学療法を行うことを可能にした治療法です。

抗がん剤が効かないとわかっている患者さんには、自家末梢血幹細胞移植は効果がありません。無理に移植を行うと、どんなに抗がん剤を大量に使っても悪い細胞はなくならず、結局すぐに再発してしまい、体にはダメージばかりが残ってよいことはありません。つまり、自家末梢血幹細胞移植を行う条件として、抗がん剤への反応が良いことが必要です。また、大量療法をしても病気が残ってしまうということを避けるために、移植前までに十分治療しておくことが大切です。自家移植は仕上げの治療といえます。

末梢血から幹細胞を採取するには、まず抗がん剤による治療を行います。治療後は白血球が急速に減り、2週間後に白血球が回復してきます。この時期に一致して、通常は骨髄の中にしかいない造血幹細胞が、末梢血へと流れ出てきます。流れ出た幹細胞を採取して、パックに凍結保存しておきます。この採取の方法は献血の「成分献血」という方法と基本的には同じですが、献血のときよりも通常長く行います（２〜４時間）。

自家末梢血幹細胞移植の方法について説明します。

まず、治療のための大量抗がん剤療法を行います。これは前処置療法と呼ばれ、当院では「MCVC療法（ラニムスチン／カルボプラチン／エトポシド／シクロホスファミド）」あるいは「MEAM療法（ラニムスチン／キロサイド／エトポシド／メルファラン）」等の治療を行っています。この前処置療法は数日かけて行いますが、副作用が強く、造血機能はほぼ完全に破壊されます。

約１日空けて、冷凍保存しておいた患者さん自身の造血幹細胞を、点滴の管から体内に輸注します。

その後、白血球を増やすG-CSFという薬を注射して、造血幹細胞が増えるのを助けて回復を早めます。移植後10日から2週間すると、輸注した造血幹細胞由来の細胞が増えてきますが、これを生着（せいちゃく）と呼びます。

細胞を輸注した日から1ヵ月以内で退院、約３ヵ月後には職場復帰というのが通常の自家末梢血幹細胞移植の流れです。

悪性リンパ腫の治療では、リンパ腫のタイプによって移植の役目が若干違います。自家移植を行って治癒が期待できる代表格は、中等度悪性群の非ホジキンリンパ腫です。

その中で、最初に化学療法を行ったものの、完全には治り切らず少し残ってしまった（部分寛解）場合、あるいはいったん再発したものの、「救援療法」（2番目の治療法）がうまく効いた（まだ薬に対して感受性がある）場合によい適応となります。

また、診断時にリンパ腫病変が全身に広がっていたりするなど、寛解後の再発の可能性が高いと推測された場合、初回寛解期での自家移植をすることもあります。

一方、再発をした後に2番手の治療をしたもののほとんど効いていないという場合は、自家移植をしても一般的には治りません。薬の効果が期待できないのに自家移植をしても、すぐに再発をしてしまうので意味がなく、かえってその後の治療で不利益につながることもあります （一部国立がんセンターホームページを参考にしました） 。

10年先を見通す腎生検

近年、『慢性腎臓病(CKD)』という言葉を耳にする機会があったのではないでしょうか。蛋白尿または血尿が続いている方、血液検査で腎機能異常のある方、あるいは超音波検査やCTスキャンで腎臓の形や大きさに異常を指摘された方、すべてがCKDです。CKDは放置しておけば自覚症状が全くないまま進行して腎不全となり、透析療法に移行するリスクがあります。

CKDは透析予備軍であると言えます。しかも、成人の10人にひとり以上はCKDという結果があります。CKDは想像以上に身近な存在なのです。

このようなCKDの方に腎生検を勧めています。腎臓に局所麻酔で針を刺してごく一部を採取する入院検査です。この検査によって、現在の腎臓の状態のみならず、様々な情報を得ることができます。放置した場合10年後にどうなっているのか、最も効果的な治療は何か、その治療によってどこまで良い状態になりそうか、などです。特に未来予想ができる検査は腎生検のみです。

この検査は、蛋白尿、血尿が続いているものの自覚症状がないときに行うのが最も効果的です。

関節リウマチに対する生物学的製剤

関節リウマチは本邦で70万人が罹患しています。予備軍も併せれば100万人とも言われています。

メトトレキサート(MTX)の登場により、関節リウマチ治療目標は「痛みを抑えること」から「関節破壊を遅らせること」へと移行しました。メトトレキサート内服により関節が変形する患者さんは徐々に減ってきました。

しかしながら、メトトレキサートでも押さえきれない活動性の高い関節リウマチ症例は少なくありません。 これらの患者さんを救済してくれるのが生物学的製剤です。インフリキシマブ（レミケード®）、エタネルセプト（エンブレル®）、トシリズマブ（アクテムラ®）、アダリムマブ（ヒュミラ®）によりメトトレキサート抵抗性関節リウマチの患者さんにも寛解（関節の腫れも痛みもない状態）を目指せるようになりました。

また、これらの生物学的製剤が必要な患者さんに発症早期から導入することで、関節破壊を完全に押さえられるようになってきました。 関節リウマチの関節変形は発症から何年かして起こります。しかし、関節の破壊は発症から1〜2年が最も強いことが分かっています。発症して最初の治療が適切なものでないと、何年かすれば変形します。発症から1年以内の治療内容が最も大切です。

テーラーメードの膠原病治療

全身性エリテマトーデス(SLE)、強皮症(SSc)、皮膚筋炎・多発性筋炎(DM/PM)、混合性結合組織病(MCTD)、血管炎症候群、成人スティル病、リウマチ性多発筋痛症、ベーチェット病、シェーグレン症候群。多くの膠原病は一生付き合っていく病気です。

免疫抑制療法により膠原病そのものが改善しても、今度は薬の副作用に悩まされることも少なくありません。 これらの膠原病は、同じ病名でも重症度や臓器合併症は患者さんによって異なります。

それゆえ、患者さんひとりひとりに合った治療を提案しています。これがテーラーメードです。