かかりつけ医からの『電話・FAXによる紹介患者予約』
相談支援センターでは、紹介患者さまの待ち時間を少しでも短くするため、かかりつけ医からの紹介による『電話・FAXによる紹介患者予約』受付を行っております（緩和ケア外来・漢方外来の予約申込みも共通の様式を使用します）。
紹介患者予約の流れ
予約受付時間
- 相談受付時間
- 月曜～金曜 9時～16時
土日祝祭日・年末年始（12月29日～1月3日）は除く - 専用電話
- 018‐884‐6283
- 専用FAX
- 018‐884‐6564
※FAXは24時間受付けておりますが、予約日時等のご連絡は翌日又は休日明けとなりますのでご了承願います。
予約のご利用について
- 当院専用のかかりつけ医からの「紹介・予約申込票」に必要事項をご記入の上、相談支援センターまで
FAXか電話で受診希望日の２日前（土日・祝祭日は除く）までにお申込みください。電話でのお申込みの場合は、
必ずFAXで「紹介・予約申込票」を送付してください。
※診療予約の受付は、紹介元医療機関から直接お申込み頂いた場合に限ります。患者さんやご家族からのお申込みは 受付けておりません。なお、緩和ケア外来を受診希望の患者さんでかかりつけ医がいない方は相談支援センターにご 相談ください。 - 予約日を調整し、ご紹介元医療機関に「診療予約票」（見本PDF）をFAXで送信いたします。
- ご紹介元医療機関でFAX受信後、患者さんに「診療予約票」をお渡しください。
- 受診当日お持ちいただくものは次の通りです。
- 診療予約票
- 健康保険証・各種受給者証
- 診療情報提供書（紹介状）
- 当院診察券（ある方のみ）
※予約時間の30分前に来院し、受診手続きをしてくださるようにお伝えください。
※個人情報につきましては貴院から患者さんにその旨をご説明いただき、患者さんの同意を頂いたうえでご記入くだ さいますようお願い致します（住所・氏名・生年月日・健康保険証等の種類・当院の診察券の有無等）。
※予約枠に制限があり、ご希望に添えない場合がありますので、予めご了承願います（かかりつけ医からの『電話・FAXによる紹介患者予約枠』（PDF）でご確認ください）。
※都合により来院できなくなった場合は、必ず相談支援センターにご連絡ください。